武夷山市“4+N”全民健康服務(wù)團隊下鄉(xiāng)開展“世界哮喘日”健康宣教與巡診活動。

武夷山市“4+N”全民健康服務(wù)團隊下基層開展“流動醫(yī)院”巡診活動，巡診車配備心電圖機等便攜設(shè)備。

今年8月26日，武夷山公立總醫(yī)院順利通過國家認證，成為2025年首批國家縣域慢病管理中心認證單位。這一成績得益于該院在數(shù)字醫(yī)療與慢病管理融合方面的持續(xù)創(chuàng)新。

通過構(gòu)建“健康武夷”慢病管理智能平臺，醫(yī)院實現(xiàn)了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)，并借助人工智能實現(xiàn)早期篩查與分級管理；百支“4+N”全民健康服務(wù)團隊深入鄉(xiāng)村，開展入戶隨訪和健康體檢，推動醫(yī)防融合服務(wù)下沉；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還提供線上復(fù)診、醫(yī)保結(jié)算及藥品配送等一站式服務(wù)，切實緩解基層群眾“看病遠、取藥難”問題。

截至2025年8月，武夷山市慢性病健康管理率提升至85.5%，群眾對“4+N”全民健康服務(wù)團隊的滿意度達96%。

流動巡診：慢病管理“落地生根”

在武夷山的鄉(xiāng)村里，慢病管理不再只是醫(yī)院的職責，更成為走進千家萬戶的溫暖服務(wù)。武夷山公立總醫(yī)院依托“健康武夷·慢病一體化管理平臺”，組建101支“4+N”全民健康服務(wù)團隊，聯(lián)動省級三甲醫(yī)院專家，共同開展“防篩診治康”全周期慢病管理，推動“4+N”全民健康醫(yī)防融合網(wǎng)格化服務(wù)，真正筑牢基層健康防線。

興田鎮(zhèn)76歲的羅大爺參加免費健康體檢后，家庭醫(yī)生通過心電圖報告發(fā)現(xiàn)他存在房顫風(fēng)險。在電話隨訪中，家庭醫(yī)生了解到羅大爺近期頻繁出現(xiàn)胸悶、呼吸不暢、心跳驟快的癥狀，于是立即啟動轉(zhuǎn)診“綠色通道”，迅速聯(lián)系市立醫(yī)院專家為羅大爺安排診治。

像羅大爺這樣的簽約居民，都有專屬健康檔案，家庭醫(yī)生會實時跟蹤健康狀況，動態(tài)調(diào)整用藥，并對失能、高齡等行動不便人群提供“送藥上門、入戶體檢”服務(wù)，有效緩解“看病遠、取藥難”問題。

此外，每周三、六，“流動醫(yī)院”巡診車都會開進行政村。這輛“車輪上的醫(yī)院”雖小卻強——配備便攜式B超、心電圖機、生化分析儀等設(shè)備，可現(xiàn)場完成血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、彩超等一系列檢查。

依托5G網(wǎng)絡(luò)，巡診車采集的數(shù)據(jù)實時回傳至縣域心電診斷中心、檢驗中心的“云診室”平臺及“5G+基層就醫(yī)”系統(tǒng)，實現(xiàn)檢查、診斷、開方、醫(yī)保結(jié)算、藥品配送及隨訪管理“一條龍服務(wù)”。

巡診不僅是看病，更是健康管理的延伸：醫(yī)生一邊監(jiān)測老病號指標，調(diào)整用藥，一邊做好健康宣教；新發(fā)現(xiàn)的慢病患者則被立即納入管理，真正落實“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”。

2023年7月以來，“流動醫(yī)院”已開展巡診133場，服務(wù)群眾超3.1萬人次，逐步實現(xiàn)了“小病不出鄉(xiāng)、慢病規(guī)范管、急危重癥及時轉(zhuǎn)”的就醫(yī)新格局。

一系列舉措讓慢病管理真正落地生根：居民不再奔波城鄉(xiāng)，在家門口就能享受到規(guī)范、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，對基層醫(yī)療的信任度也越來越高。慢病管理，正悄然成為連接醫(yī)患的溫暖紐帶。

關(guān)口前移：健康防護“不漏一人”

“以前眼睛模糊，總以為是年紀大了就沒管。沒想到這次檢查發(fā)現(xiàn)了大問題！”家住武夷山嵐谷鄉(xiāng)的七旬村民李大伯在免費眼底AI篩查中被診斷為早期糖尿病視網(wǎng)膜病變，并經(jīng)綠色通道直送武夷山市立醫(yī)院接受進一步治療。

李大伯的經(jīng)歷，是武夷山公立總醫(yī)院持續(xù)提升“4+N”全民健康醫(yī)防融合網(wǎng)格化服務(wù)能力的一個縮影。為進一步提高慢病健康管理防控水平，武夷山公立總醫(yī)院一手篩風(fēng)險、一手抓體檢，面向全市65歲及以上老年人及慢病患者提供免費健康體檢服務(wù)，并將防控關(guān)口前移，加強對中年人群的早期篩查與健康干預(yù)。

根據(jù)《武夷山市醫(yī)防融合慢性病一體化管理三年行動工作方案(試行)》要求，醫(yī)院將疾病防控關(guān)口進一步前移：全市范圍內(nèi)35歲至64歲人群按每年20%的比例開展高血壓、糖尿病篩查，確診后及時納入慢病管理系統(tǒng)；重點為糖尿病患者免費提供糖化血紅蛋白檢測及眼底AI篩查服務(wù)；為慢阻肺患者每年提供一次免費胸部DR檢查。依托福建省鄉(xiāng)村振興資金支持，醫(yī)院為10家基層醫(yī)療機構(gòu)配置3臺AI眼底相機和9臺糖化血紅蛋白檢測儀，方便群眾就近接受篩查。目前，已為4879名糖尿病患者完成眼底疾病篩查，累計發(fā)現(xiàn)690例高風(fēng)險病例。

所有體檢數(shù)據(jù)、就診記錄及檢驗結(jié)果均自動集成至慢病管理平臺，平臺通過智能分析精準識別高風(fēng)險人群和疑似患者。疑似病例由武夷山市立醫(yī)院專家團隊進行在線會診，確診后立即納入慢病管理系統(tǒng)。該平臺已成功篩查出約4.2萬名體檢異常者,將健康風(fēng)險“一網(wǎng)”打盡，讓健康管理不漏一人。

“有了智能設(shè)備和統(tǒng)一平臺，我們能夠更早發(fā)現(xiàn)村民的健康問題?！必撠熜谴彐?zhèn)星村村的健康服務(wù)醫(yī)生楊曉春表示。他所在的這支健康服務(wù)團隊，正是醫(yī)院組建的101支“4+N”全民健康服務(wù)團隊之一。這些團隊重點覆蓋“251環(huán)帶線”村莊、邊遠農(nóng)村和無村醫(yī)的“空白村”，針對“五高”人群開展上門體檢、健康咨詢和隨訪管理，落實“五高共管、六病同防”策略。

截至目前，醫(yī)院共動員超過387名醫(yī)師（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。全市已有18.72萬名常住居民簽約了家庭醫(yī)生，簽約率高達72%，其中老年人和慢病患者等重點人群的簽約率更是高達95%?！靶〔≡诨鶎?、大病進醫(yī)院、康復(fù)回基層”的分級就醫(yī)格局逐步形成。

數(shù)字賦能：便捷醫(yī)療“觸手可及”

在武夷山的鄉(xiāng)間，“看病難”正悄然成為過去時。

以往，村民看一次病，趕路、排隊、等號……往往就是一整天。如今，隨著“數(shù)醫(yī)融合”模式落地生根，這一切正在發(fā)生改變。

2023年7月，武夷山公立總醫(yī)院在閩北地區(qū)率先打造“實體醫(yī)院醫(yī)療資源線上服務(wù)模式”（H+I模式），并同步推出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)“送”進家家戶戶。

慢病患者不再需要頻繁往返醫(yī)院。通過手機，就能完成健康咨詢、在線復(fù)診、醫(yī)保結(jié)算，藥品直接快遞到家，報告一鍵可查。

“真是太方便了！”星村鎮(zhèn)七旬的陳大爺感慨道?；继悄虿〉乃?，以往都要起早去市里醫(yī)院，排隊掛號、候診取藥，大半天就過去了?！艾F(xiàn)在兒子幫我手機預(yù)約，視頻看診，藥直接送到家。咱老年人在家也能看好??！”

與此同時，武夷山還創(chuàng)新推出“一庫四單”管理模式——建立市立醫(yī)院專家?guī)?，通過“報單、派單、接單、訪單”四步流程，實現(xiàn)閉環(huán)服務(wù)。

村民既可以通過“武夷山市立醫(yī)院”微信公眾號提交需求，也可由村醫(yī)通過慢病管理平臺幫忙“報單”?？傖t(yī)院接到需求后“派單”給對應(yīng)專家，專家“接單”后安排時間下沉基層看病。結(jié)束后還有“訪單”回訪，全程跟蹤，服務(wù)到底。

這一模式尤其照顧到了農(nóng)村地區(qū)的實際：專家們常常選擇“圩日”下鄉(xiāng)，讓居民邊趕集邊看病，省時省力又省心。

“這不僅減少了患者來回奔波，也解決了專家號難掛、候診時間長等問題?！蔽湟纳焦⒖傖t(yī)院醫(yī)務(wù)科負責人徐寶康說，“我們要讓老百姓在家門口真正享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療?！?/p>

放眼未來，武夷山公立總醫(yī)院將繼續(xù)深化“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”，強化“一網(wǎng)統(tǒng)管”，打通數(shù)智醫(yī)療“最后一公里”，讓更多偏遠地區(qū)群眾享受到公平、可及、高效的醫(yī)療服務(wù)。

數(shù)字賦能，醫(yī)療下沉。武夷山正在走的，是一條更溫暖、更便捷、更公平的健康之路。