4月28日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《國(guó)家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》（簡(jiǎn)稱《通知》），《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》（簡(jiǎn)稱《方案》），其中明確指出聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。

針對(duì)今年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的另外兩項(xiàng)重點(diǎn)工作檢查、檢驗(yàn)以及康復(fù)理療，本期帶來(lái)：檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目飛檢檢查重點(diǎn)及案例分析。

檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目飛檢檢查重點(diǎn)

根據(jù)業(yè)內(nèi)相關(guān)專家透露，檢驗(yàn)項(xiàng)目需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容有以下幾項(xiàng)：

1.外送外檢項(xiàng)目的方法學(xué)難以溯源、醫(yī)院對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果難以質(zhì)控存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

2.部分外送外檢項(xiàng)目醫(yī)院未提供實(shí)質(zhì)性醫(yī)療服務(wù)，例如某些基因檢測(cè)項(xiàng)目，標(biāo)本的采集、運(yùn)送、檢驗(yàn)、報(bào)告均由外檢機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

3.部分省份明確外送非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付、部分省份明確外送定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)保基金予以支付，更多的是沒(méi)有明確外送外檢項(xiàng)目是否納入基金支付。

3.檢驗(yàn)項(xiàng)目尤其要注意是否存在串換項(xiàng)目收費(fèi)，比如開展的是NT-PROBNP，收取PRO-BNP的費(fèi)用

4.注意是否存在方法學(xué)串換，比如開展的是濕化學(xué)收取干化學(xué)費(fèi)用、開展的是金標(biāo)法收取化學(xué)發(fā)光法費(fèi)用等。重點(diǎn)關(guān)注試劑說(shuō)明書、檢測(cè)原理、檢測(cè)方法學(xué)

5.部分檢測(cè)試劑盒不同的項(xiàng)目必須同時(shí)開展，比如超敏C反應(yīng)和C反應(yīng)同時(shí)，存在不合理診療的風(fēng)險(xiǎn)

6.注意試劑消耗量與收費(fèi)量的平衡

常見醫(yī)保違規(guī)案例分析

那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目中的醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象有哪些？下面這些例子可以提供一些參考：

舉例一

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展彩色多普勒超聲常規(guī)檢查（淺表器官彩色多普勒超聲檢查）時(shí)，多部位同時(shí)做,每部位均收費(fèi)120元。根據(jù)物價(jià)規(guī)定，同時(shí)做彩色多普勒超聲常規(guī)檢查，每增加一個(gè)部位只能加收40元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)造成每部位檢查醫(yī)?；鸲嘀Ц?0元。

舉例二

肺通氣功能檢查：按照物價(jià)規(guī)定，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)包含2次肺通氣功能測(cè)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢查時(shí)同時(shí)收取了肺通氣功能檢查費(fèi)，造成醫(yī)保基金多支付。

舉例三

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做心臟彩色多普勒超聲同時(shí)做左心功能測(cè)定時(shí)，左心功能測(cè)定收費(fèi)70元。根據(jù)物價(jià)規(guī)定，同時(shí)做左心功能測(cè)定只能加收40元，造成醫(yī)?；鸲嘀Ц?0元。

舉例一

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做糞便常規(guī)檢查時(shí)，將糞寄生蟲鏡檢、糞寄生蟲卵集卵鏡檢、糞寄生蟲卵計(jì)數(shù)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)打包在糞便常規(guī)中進(jìn)行檢查。

寄生蟲相關(guān)疾病或糞便常規(guī)檢查中疑似有寄生蟲或蟲卵時(shí)才需要進(jìn)一步檢查以上項(xiàng)目。打包檢查導(dǎo)致糞便常規(guī)檢查的患者全部做了以上項(xiàng)目檢查。

舉例二

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做尿液分析檢查時(shí)，將尿沉渣鏡檢、尿沉渣定量、尿沉渣定量（流式尿沉渣儀法）加收中的一項(xiàng)或多項(xiàng)打包在尿液分析中進(jìn)行常規(guī)檢查。

尿沉渣鏡檢、尿沉渣定量主要用于泌尿系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)手術(shù)等尿液內(nèi)易出現(xiàn)尿沉渣的相關(guān)疾病的檢查，在尿沉渣相關(guān)疾病或尿液分析檢查中有沉渣時(shí)才需要進(jìn)一步檢查以上項(xiàng)目。打包檢查導(dǎo)致尿液分析檢查的患者全部做了以上項(xiàng)目檢查。

舉例三

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做血細(xì)胞分析檢查時(shí)，將異常紅細(xì)胞形態(tài)檢查、異常白細(xì)胞形態(tài)檢查打包在血細(xì)胞分析中進(jìn)行檢查。

異常紅細(xì)胞形態(tài)檢查、異常白細(xì)胞形態(tài)檢查主要針對(duì)易出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞形態(tài)改變的相關(guān)疾病的檢查，如血液系統(tǒng)相關(guān)疾病、惡性腫瘤等，打包檢查導(dǎo)致血細(xì)胞分析檢查的患者均做了以上項(xiàng)目檢查，造成醫(yī)?；饟p失。

舉例四

醫(yī)療機(jī)構(gòu)將血一氧化碳分析打包在血?dú)夥治霎?dāng)中，血一氧化碳分析主要用于一氧化碳中毒、硫化氫中毒等相關(guān)疾病的檢查，打包檢查造成醫(yī)?；饟p失。

舉例五

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做十二通道常規(guī)心電圖檢查時(shí)，將心電事件記錄、高頻心電圖、頻譜心電圖中的一項(xiàng)或多項(xiàng)打包在十二通道常規(guī)心電圖檢查中進(jìn)行檢查。

心電事件記錄、高頻心電圖、頻譜心電圖主要用于心血管相關(guān)疾病的檢查，或在十二通道常規(guī)心電圖檢查異常需進(jìn)一步檢查時(shí)才做以上項(xiàng)目；打包進(jìn)行檢查導(dǎo)致十二通道常規(guī)心電圖檢查的患者常規(guī)檢查了以上項(xiàng)目，造成醫(yī)?；饟p失。