南平市醫(yī)療保障局關(guān)于向全體市民征集醫(yī)保基金違法違規(guī)使用線索的告知書(shū)廣大市民朋友：

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，維護(hù)基金安全是全社會(huì)共同的責(zé)任。為進(jìn)一步肅清醫(yī)?；鹗褂脕y象，重拳打擊欺詐騙保行為，現(xiàn)根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，現(xiàn)面向全體市民征集醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用線索，具體如下：

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為

1.通過(guò)車接車送，提供免費(fèi)吃喝、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。2.通過(guò)給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保。3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無(wú)住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。4.聚斂參保人醫(yī)?？ǎㄟ^(guò)空刷套刷等方式騙保。5.雇傭無(wú)資質(zhì)人員冒用他人名義開(kāi)展診療活動(dòng)騙保。6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。7.通過(guò)編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。8.通過(guò)偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品耗材進(jìn)銷存記錄，虛假開(kāi)具藥品耗材等騙保。9.將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。10.重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題。11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

二、定點(diǎn)藥店可能存在的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?/strong>

1.通過(guò)私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。3.通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。4.聚斂參保人醫(yī)?？?，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。5.將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。7.組織前往其他單位、企業(yè)，誘導(dǎo)員工虛假購(gòu)藥騙保。8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購(gòu)藥后倒賣“回流藥”騙保。9.通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”二次銷售。10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、超量購(gòu)藥。11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購(gòu)藥管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失。12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

三、職業(yè)騙保人可能存在的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為

1.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人員虛假住院騙保。2.藥販子、卡販子、職業(yè)開(kāi)藥人倒賣“回流藥”騙保。3.組織或參與空刷套刷醫(yī)?；?，或騙取生育保險(xiǎn)待遇等。4.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保。5.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。6.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

四、參保人員可能涉及的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?/strong>

1.通過(guò)轉(zhuǎn)賣倒賣藥品、重復(fù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)買(mǎi)藥等方式欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金。2.應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，通過(guò)偽造事實(shí)，將相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)保費(fèi)用。3.虛構(gòu)、偽造勞動(dòng)關(guān)系參加生育保險(xiǎn)并騙取醫(yī)療（含生育）保險(xiǎn)基金支出。市民朋友們，讓我們牢固樹(shù)立主人翁意識(shí)，珍惜醫(yī)保權(quán)益，爭(zhēng)做宣傳員、監(jiān)督員，自覺(jué)抵制并主動(dòng)檢舉欺詐騙保行為。歡迎社會(huì)各界人士通過(guò)電話、郵寄信件、來(lái)訪等渠道依紀(jì)依法、實(shí)事求是提供問(wèn)題線索，我們將對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密，保護(hù)其合法權(quán)利。我市醫(yī)保部門(mén)將對(duì)征集反映的問(wèn)題線索進(jìn)行核實(shí)，對(duì)查實(shí)的違規(guī)違法問(wèn)題將依法依規(guī)進(jìn)行處理。相關(guān)線索一經(jīng)查實(shí)，將依據(jù)《福建省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過(guò)20萬(wàn)元，最低不少于200元。

舉報(bào)聯(lián)系方式：

南平市醫(yī)療保障局

2025年4月25日